Приложение 12

АКТ-ДОПУСК

для производства строительно-монтажных работ на территории действующего предприятия (организации)

Гор " " 20 г.

(наименование предприятия, организации)

Мы, нижеподписавшиеся, представитель заказчика ,

(ф. и. о., должность)

представитель генерального подрядчика (подрядчика), ответственный за производство строительно-монтажных

(ремонтных и др.) работ

(ф. и. о., должность)

и представитель организации, эксплуатирующей объекты,
расположенные вблизи места производства строительно-монтажных
(ремонтных и др.) работ ,

(ф. и. о., должность)

составили настоящий акт о нижеследующем. Заказчик (предприятие) предоставляет участок (территорию),

ограниченный координатами ,

(наименование осей, отметок и номер чертежей)

для производства на нем

(наименование работ)

под руководством технического персонала —

ответственного представителя генерального подрядчика (подрядчика)

на следующий срок:

начало , окончание

(дата) (дата)

До начала работ необходимо выполнить следующие мероприятия, обеспечивающие безопасность производства работ:

Наим

енование мероприятия

Срок выполнения

Исполнитель

I ,

Представитель заказчика

(подпись)

Представитель организации, эксплуатирующей объекты вблизи места строительно-монтажных

(ремонтных и др.) работ

(подпись)

Представитель

генерального подрядчика (подрядчика)

(подпись)

Примечание. При необходимости ведения работ после истечения срока действия настоящего акта - допуска необходимо составить акт - допуск на новый срок.