Приложение 13

(наименование организации, предприятия)

Утверждаю:

Гл. инженер

НАРЯД - ДОПУСК

на производство работ повышенной опасности

от 20 г.

I. НАРЯД

1. Ответственному исполнителю работ

с бригадой в составе человек произвести следующие работы:

(наименование работ, место проведения)

2. Для производства работ необходимы:

материалы ;

инструменты ;

защитные средства .

3. При подготовке и выполнении работ обеспечить следующие меры

безопасности:

(перечисляются основные мероприятия и средства

по обеспечению безопасности труда)

4. Особые условия

5. Начало работы в ч мин 20 г.

Окончание работы в ч мин 20 г.

Режим работы

(одно-, двух-, трехсменный)

6. Ответственным руководителем работ назначается

(должность, ф. и. о.)

7. Наряд-допуск выдал

(должность, ф. и. о., подпись)

8. Наряд-допуск принял

ответственный руководитель работ

(должность, ф. и. о., подпись)

9. Мероприятия по обеспечению безопасности труда и порядок

производства работ согласованы*

(ответственное лицо

действующего предприятия (цеха, участка), ф. и. р., должность, подпись)

II. ДОПУСК

10. Инструктаж о мерах безопасности на рабочем месте в соответствии

с инструкцией

(наименование инструкции или краткое содержание инструктажа)

провели:

Ответственный руководитель работ

(дата, подпись)

Ответственное лицо

действующего предприятия (цеха, участка)*

(дата, подпись)

11 Инструктаж прошли члены бригады:

Фамилия, имя, отчество

Профессия, разряд

Дата

Подпись прошедшего инструктаж

12. Рабочее место и условия труда проверены. Меры безопасности, указанные в наряде-допуске, обеспечены.

Разрешаю приступить к работам*

(должность, ф. и. о. допускающего к работе представителя

действующего предприятия, дата и подпись)

Ответственный руководитель работ

(дата, подпись)

Ответственный исполнитель работ

(дата, подпись)

13. Работы начаты в ч мин 20 г.

Ответственный руководитель работ

(дата, подпись)

14. Работы окончены, рабочие места проверены (материалы,

инструменты, приспособления и т.п. убраны), люди выведены.

Наряд закрыт в ч мин 20 г.

Ответственный исполнитель работ

(дата, подпись)

Ответственное лицо действующего предприятия*

(дата, подпись)

 

Примечание. Наряд-допуск оформляется в двух экземплярах (1-й находится улица, выдавшего наряд, 2-й — у руководителя работ), при работах па территории действующего предприятия наряд -допуск оформляется в трех экземплярах (3-й экземпляр выдается ответственному лицу действующего предприятия).

*Оформляется подписью только при выполнении строительно-монтажных работ на территории (цеха, на участке) действующего предприятия.