Предприятие _________________ Подразделение _______________________
НАРЯД. ОБЩИЙ НАРЯД. ПРОМЕЖУТОЧНЫЙ НАРЯД № ________________
(ненужное зачеркнуть)
К ОБЩЕМУ НАРЯДУ № ___________
(заполняется только при выдаче промежуточного наряда)

Руководителю работ ________________________________________________
(фамилия, инициалы, должность)
Производителю работ (наблюдающему)
(ненужное зачеркнуть) _______________________________________________
(фамилия, инициалы, должность, разряд)
с членами бригады _________________ чел _____________________________
(фамилия, инициалы, разряд, группа)
__________________________________________________________________
Руководитель работ ________________________________________________
(подпись, фамилия)
Поручается _______________________________________________________
(содержание работы, объект, место работы)
_________________________________________________________________
Начало работы: дата _____, время _____ Окончание дата _____, время _____
Для обеспечения безопасных условий необходимо ________________________
(перечисляются необходимые
__________________________________________________________________
мероприятия по подготовке рабочих мест и меры безопасности, в том числе
__________________________________________________________________
подлежащие выполнению дежурным персоналом других цехов)
Особые условия ____________________________________________________

Наряд выдал: дата _______, время _______, должность ___________________

Подпись ______________ фамилия ____________________________________
Наряд продлил по: дата________, время_{___________,} должность______________
Подпись ________, фамилия ____________, дата _________, время _________
Условия производства работы выполнены: дата _________, время __________

Остаются в работе _________________________________________________
(оборудование, расположенное вблизи места работы
_________________________________________________________________
и находящееся под напряжением, давлением, при высокой температуре,
_________________________________________________________________
взрывоопасное и т.п.)
Дежурный персонал других цехов (участков) _____________________________
(цех должность, подпись,
_________________________________________________________________
фамилия)
Отметка о разрешении начальника смены электростанции (дежурного диспетчера) _________________________________________________________________

_________________________________________________________________
(подпись или пометка о разрешении, переданном по телефону,
_________________________________________________________________
подпись начальника смены цеха)
Ответственное лицо дежурного персонала цеха (блока района); руководитель работ

по промежуточному наряду (ненужное зачеркнуть)
_________________________________________________________________
(должность, подпись, фамилия)
Выполнение условий производства работ проверили, с оборудованием, оставшимся в работе, ознакомлены и к работе допущены. Дата _________________

Время________________

Руководитель работ __________________
(подпись)
Производитель работ _________________
(подпись)
* Данная форма наряда-допуска должна примениться также при производстве работ на гидромеханическом оборудовании и гидротехнических сооружениях; в устройствах тепловой автоматики, измерений и защит, установленных на тепломеханическом оборудовании. При оформлении наряда-допуска группа электробезопасности учитывается в тех случаях, когда это предусматривается соответствующими правилами техники безопасности.

ОФОРМЛЕНИЕ ЕЖЕДНЕВНОГО ДОПУСКА К РАБОТЕ, ОКОНЧАНИЯ РАБОТЫ, ПЕРЕВОДА НА ДРУГОЕ РАБОЧЕЕ МЕСТО